Anhang A zur Anlage 5 (Durchführungshinweise) zur § 301-Vereinbarung

BMG-Schreiben vom 27.03.1995 (Geschäftszeichen: 114-4110-72/2)

an die Spitzenverbände der Krankenkassen un die Deutsche Krankenhausgesellschaft

(Abschrift)

Betr. : Operationenschlüssel nach § 301 SGB V
hier: Anwendung gemäß § 301 SGB V und § 17 BPflV

Im Zusammenhang mit der Verschlüsselung der Operationen gemäß § 301 SGB V und der Erstellung der Operationsstatistik nach § 17 BPflV treten einige Mißverständnisse gehäuft auf, die bei der Beachtung nachstehender Gesichtspunkte vermeidbar sind.

1. Die Operationen im Sinne von § 301 SGB V und § 17 BPflV sind durch den vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information, DIMDI herausgegebenen Operationenschlüssel nach § 301 SGB V - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin - (nachfolgend auch abgekürzt als IKPM bezeichnet) abschließend enumerativ definiert. Wird eine Verrichtung nicht in diesem Operationenschlüssel genannt, so liegt keine Operation im Sinne von § 301 SGB V vor.

2 . Die "Hinweise für die Benutzung" des in Punkt 1 genannten amtlichen Schlüssels (IKPM), sind Teil dieses Schlüssels. Sie enthalten u. a. die Aussage : "Grundprinzip des Operationenschlüssels nach § 301 SGB V ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode." Damit ist klargestellt, daß in der Regel je Eingriff ein einziger Kode bei den gemäß 301 SGB V zu übermittelnden Daten angegeben werden soll . Entsprechendes gilt für § 17 BPflV.

3 . Zu Mehrfachkodierungen sagen die "Hinweise für die Benutzung" unter anderem: "In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurde ein Hinweis formuliert, der auf die gesonderte Kodierung von durchgeführten Teilmaßnahmen eines komplexen Eingriffes verweist. ... Die Versorgung von intraoperativen Komplikationen muß gesondert verschlüsselt werden. "Eine Mehrfachkodierung eines Eingriffes soll also nur dann erfolgen, wenn der amtliche Operationenschlüssel nach § 301 SGB V einen entsprechenden Hinweis enthält bzw. wenn eine (umfangreiche) Versorgung von intraoperativen Komplikationen erfolgte. Soweit bei Fallpauschalen und Sonderentgelten zur Abbildung der Leistungen Mehrfachkodierungen erforderlich sind, sind sie in den Spalten 4 der Anlage 1 und Anlage 2 der Bundespflegesatzverordnung abschließend aufgeführt.

4 . Die Verschlüsselung der Operationen soll sich aus dem tatsächlichen Leistungsgeschehen ergeben. Dieses wiederum spielt sich im Bereich der GKV in dem von § 70 SGB V vorgegebenen Rahmen ab. Die in Gesprächen manchmal auftauchende Vorstellung einer prospektiven Planung von Operationen unter dem Gesichtspunkt der Auswahl der "günstigsten" Kodes ist mit § 70 SGB V unvereinbar.

5 . Der Kode gemäß amtlichem Operationenschlüssel (IKPM) und der entsprechende ICD-Kode sind zusammen zu sehen.

6 . Für den gleichen Fall müssen die nach § 301 SGB übermittelten Kodes identisch sein mit den Kodes, die bei den Angaben gemäß § 17 BPflV verwendet werden.

7 . Die krankenhausinterne medizinische Dokumentation eines Behandlungsfalles wird zur Diagnostik und zum Operationsgeschehen mehr Informationen enthalten, als eine nach ICD verschlüsselte Diagnose und ein einzelner Kode gemäß Operationenschlüssel für externe Zwecke ausdrücken können.

Ob ein Krankenhaus einen Teil dieser internen Dokumentation künftig in verschlüsselter Form vornehmen will, bleibt ihm überlassen. Dies gilt insbesondere für die Frage, ob ein Krankenhaus neben dem inhaltlich leitenden Eingriff, der nach § 301 SGB V zu verkoden und maschinenlesbar zu übermitteln ist, weitere Kodes intern dokumentieren will. Ebenso ist es Sache des Krankenhauses zu entscheiden, ob es Verrichtungen (z. B. diagnostische Maßnahmen) verkodet dokumentieren will, die nicht im Operationenschlüssel nach § 301 SGB V aufgeführt sind.

Welchen nichtamtlichen Schlüssel das Krankenhaus hierbei gegebenenfalls verwendet, bleibt ebenfalls seiner eigenen Entscheidung überlassen. Die gesetzlichen Pflichten sind bei dieser weitergehenden Verschlüsselung jedoch zu beachten. Ein Krankenhaus, das also heute schon Diagnosen nach ICD-10 verschlüsselt, hat z. B. dennoch zur Zeit die Meldungen auf Grund der Krankenhausstatistikverordnung verschlüsselt nach ICD-9 abzugeben. Wer für eigene Zwecke einen umfangreicheren Operationenschlüssel verwendet, als den amtlichen Operationenschlüssel nach § 301 SGB (IKPM), hat die nach § 301 SGB V zu übermittelnden Angaben dennoch gemäß dem amtlichen Operationenschlüssel vorzulegen. Insbesondere darf er nur Kodes übermitteln, die im amtlichen Operationenschlüssel enthalten sind.

Eine gemeinsame Empfehlung der Selbstverwaltung für ein einheitliches Vorgehen beim Einsatz von Prozedurenschlüsseln erscheint erstrebenswert.