Krankenhausmanagement/ Controlling/ GSG




Problematik bei der Verschlüsselung mit ICD, IKPM, Fallpauschalen und Sonderentgelten

Dr. med. Markus Ziegler1

Rainer Michels2

1Klinik und Poliklinik für Chirurgie,

Rheinische Friedrich Wilhelms-Universität Bonn

2KPMG, Köln

Seit dem 1.Januar 1995 gilt die Bundespflegesatzverordnung, die die Verschlüsselung der operativen Leistungen mit der IKPM vorschreibt, daraus resultiert (ggf. in Abhängigkeit von der Verschlüsselung nach ICD) die Abrechnung über Fallpauschalen und Sonderentgelte.

Was hat diese Regelung dem Kliniksarzt gebracht?

Über das Ausmaß der administrativen Mehrarbeit gibt es verschiedene Schätzungen. In den Universitätskliniken der Universität Bonn liegt dieser Mehraufwand - auch wegen der Multimorbidität der Patienten - bei etwa 20 bis 30 Minuten pro Patient (bei sorgfältiger Aufnahme- bzw. Entlassungsdokumentation).

Neu für den Kliniksarzt ist weiterhin, daß er sich um wirtschaftliche Aspekte nicht nur wie bisher auf der Ausgabenseite, sondern jetzt auch auf der Erlösseite Gedanken machen soll - dies ist wohl auch politisch gewünscht.

Besonders problematisch wird die Situation jedoch dadurch, daß die Schlüssel nicht gut aufeinander abgestimmt sind und Implausibilitäten bergen. Die Zahl der Verweise aus Fallpauschalen und Sonderentgelten auf ICD 9 und IKPM bezogen auf die 3-Steller liegen bereits bei jeweils knapp 200. Die endgültige Zuordnung findet jedoch häufig erst in der 5. oder 6. Stelle statt, sodaß die Zahl der Einträge, die ein Arzt überblicken muß, um eine korrekte Zuordnung treffen zu können, weit über 1000 liegt. Etliche Zordnungen sind von bestimmten IKPM-Kombinationen abhängig, was eine weitere Erschwerung darstellt. Durch die Änderung der IKPM und die Erhöhung der Anzahl und Modifikation der der Fallpauschalen und Sonderentgelte zum Jahreswechsel 95/96 ist der bis dahin erworbene Überblick teilweise wieder verloren gegangen.

Es gibt allein 82 verschiedene Kombinationen von jeweils zwei IKPM-Kodierungen, die zum Sonderentgelt 8.05 führen, die Abgrenzung zum nicht über Sonderentgelt abzurechnenden Patienten wird dabei immer erst auf der 6. Stelle getroffen.

Bei der Änderung haben sich gravierende Fehler eingeschlichen: In der Gruppe 11 der Fallpauschalen wird beispielsweise auf nicht existierende IKPM-Kodes verwiesen; das korrekt nach IKPM verschlüsselte beidseitige Varizenstripping kann nicht nach Fallpauschalen oder Sonderentgelten abgerechnet werden, obwohl es im Fallpauschalen- /Sonderentgeltkatalog eigentlich vorgesehen ist; usw.

Auch die Punktwerte werfen Fragen auf: Legendär ist ja schon die Tatsache, daß ein künstliches Hüftgelenk bei Coxarthrose billiger wird, wenn der Patient auf dem Weg zum Krankenhaus stürzt und sich die Hüfte auch noch bricht (SE 17.07/17.08). Die Sachkosten einer Zwillingsentbindung sind nach FP 16.072 geringer als bei nur einem Kind (FP 16.071).

Die genannten Punkte machen die Zuordnung schwierig, was zu Fehlerquoten z. B. in der Chirurgie von anfangs bis zu 60% geführt haben, nach Einarbeitung und ebenfalls zeitintensiver Kontrolle ist die Fehlerquote jetzt auf ca 15% gefallen. Dabei ist die korrekte Verschlüsselung und Abrechnung von multimorbiden Patienten, die während ihres Aufenthalts innerhalb des Klinikums verlegt werden müssen, besonders aufwendig und fehlerträchtig. Es ist unklar, wie auf Seiten der Krankenkassen unter diesen Umständen eine sinnvolle Plausibilitätskontrolle vorgenommen werden kann. Für das Krankenhaus ergibt sich die Notwendigkeit einer übergeordneten Instanz(Medical Controlling), die die zutreffende Dokumentation und Abrechnung koordiniert und in Zweifelsfällen gegenüber den Kassen eine einheitliche Argumentation ermöglicht.

Zur Zeit muß bezweifelt werden, ob dem durch die Bundespflegesatzverordnung verursachten Aufwand ein adäquater Nutzen gegenübersteht.