Los síntomas comunes de derrame pericárdico incluyen: disnea (85%), tos (30%), ortopnea (25%) y dolor en el pecho (20%). Los signos comunes de derrames pericárdicos son: pulso paradójico (45%), taquipnea (45%), taquicardia (40%), hipotensión (25%) y edema periférico (20%).
La radiografía del tórax mostrara una silueta cardíaca dilatada en más de un 90% de los pacientes acompañada de derrame pericárdico en 50% de los pacientes. Un electrocardiograma mostrará un voltaje bajo en las coordenadas de las extremidades en 55% de los pacientes. (1,3-5) El diagnóstico de derrame pericárdico requiere una ecocardiografía o una tomografía computarizada (TAC). Muchos pacientes asintomáticos tienen derrames que se observan por ecocardiografía o por TAC que no requieren ningún tipo específico de terapia.
El taponamiento cardíaco, sin embargo, requiere tratamiento inmediato. El diagnóstico de taponamiento requiere de cateterismo cardíaco del lado derecho que demuestre igualación de las presiones del lado izquierdo y del derecho. El taponamiento puede presentarse muy rápidamente en pacientes con derrame pericárdico conocido. Cualquier síntoma o signo nuevo en estos pacientes debe llevar a una mayor investigación inmediata.
Una pericardiocentesis de urgencia es necesaria en pacientes con taponamiento para aliviar el aumento de presión diastólica terminal y el llenado ventricular inadecuado. Se deberá efectuar una pericardiocentesis de diagnóstico con cultivos y examen citológico para establecer un diagnóstico definitivo de la malignidad. Si el derrame es pequeño o si la esperanza de vida del paciente es muy corta, puede diferirse la pericardiocentesis.
La decisión de tratar al paciente con más frecuencia se basa en los aspectos fisiológicos y los síntomas que en el tamaño del derrame. El manejo estándar del paciente con derrame pericárdico maligno no está bien definido. La literatura publicada consiste en series pequeñas, no controladas de pacientes tratados prospectivamente y de reseñas retrospectivas más grandes. La escala de tratamientos incluye: inserción de catéteres pericárdicos de drenaje percutáneamente (a menudo por ruta subxifoide) con instilación de agentes esclerosantes (bleomicina, doxiciclina, minociclina o radioisotopos en el saco pleural). [6,7] Un procedimiento quirúrgico, usualmente la creación de una ventana pleural pericárdica se pueden usar para drenar el liquido; muy infrecuentemente, se puede desprender el pericardio. El tratamiento con quimioterapia sistémica y radioterapia ha tenido un control efectivo de algunos derrames pericárdicos.[7]
La eficacia de estos tratamientos no ha sido comparada adecuadamente. Un tratamiento común consiste de la inserción de un catéter en el saco pericárdico con drenaje y esclerosis. El catéter se puede insertar percutáneamente en la cavidad pericárdica, drenar el liquido e inyectar un agente esclerosante. Esto permite el control del derrame pericárdico en más de un 90% de los pacientes por más de 30 días. Los agentes esclerosantes usados con más frecuencia son:
bleomicina, doxiciclina y minociclina. Un ensayo clínico prospectivo de 27 pacientes en los que se comparo el uso de doxiciclina y bleomicina como agentes esclerosantes mostro una eficacia similar, pero los pacientes tratados con blomicina tuvieron hospitalizaciones más cortas y menos dolor retro espinal.[5] La tetraciclina, un agente esclerosante común usado en el pasado en derrames pericárdicos y pleurales, no se vende comercialmente.
Otro tratamiento común es un procedimiento quirúrgico para crear una ventana pericárdica. Esto se puede hacer mediante una pericardiotomía subxifoidea [2,7] una pericardiotomía con un globo subcutáneo [8], una toracotomía con pleuropericardiotomía [2,7] o despegando el pericardio [2,7]. Estos procedimientos controlan el derrame en un 85-90% de los pacientes. Una ventaja de la pericardiotomía subxifoidea y de la pericardiotomía subcutánea con globo es que no requieren anestesia general.
Las designaciones en PDQ de que los tratamientos son "estándar" o que están "en evaluación clínica" no se deben utilizar como base para determinación de reembolsos.
Opciones de tratamiento:
2. Pericardiotomía: esta se puede hacer usando múltiples técnicas. Un catéter
con un globo se inserta percutánemante en el saco pericárdico, el globo se
infla para formar una ventana pericárdica. [8] La Pericardiotomía también se
puede hacer subxifoideamente. [3,7] Ambas técnicas se pueden hacer bajo
anestesia local y las dos crean una ventana en el pericardio que permite el
drenaje del líquido pericárdico. Dos métodos usados con menos frecuencia y
que requieren anestesia general, son la toracotomía con Pericardiotomía y el
despegamiento pericárdico. [3,7]